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肺结核
来源:恒泰力源信息中心
 

肺结核:pulmonary tuberculosis(简称TB)结核病是由结核杆菌(tubercle bacillus) 引起的慢性传染病,可累及全身多个器官,但以肺结核最为常见。 本病病理特点是结核结节和干酪样坏死,易形成空洞。临床上多呈慢性过程,少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
简介
结核俗称“痨病”(也称为“肺痨”)、“白疫”,是结核杆菌侵入体内引起的感染,是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病。一年四季都可以发病,15岁到35岁的青少年是结核病的高发峰年龄。潜伏期4~8周。其中80%发生在肺部,其他部位(颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼)也可继发感染。主要经呼吸道传播,传染源是接触排菌的肺结核患者。解放后人们的生活水平不断提高,结核已基本控制,但近年来,随着环境污染和艾滋病的传播,结核病又卷土重来,发病率有所上升。  
分类
1.原发性肺结核(代号--Ⅰ),包括原发综合症及胸内淋巴结核  
2.血行播散型肺结核(代号--Ⅱ),包括急性粟粒性、亚急性及慢性血行播散型肺结核   
3.继发型肺结核(代号--浸润性肺结核Ⅲ;慢性纤维空洞型肺结核IV),是肺结核病中的一个主要类型,病变可以含有增殖、浸润、干酪以及空洞等不同的病理改变 [NextPage]

4.结核性胸膜炎(代号--V),包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
症状
基本症状
约20%活动性肺结核病人可无症状或仅有轻微症状。 肺结核——吸烟对肺部的影响也会造成肺结核的产生,肺部严重受损。肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部疾病。主要是由开放性的病人咳嗽、打喷嚏时散播的带结核杆菌的气溶胶进行传播。有肺结核疑点的人,有以下征候可自我判断是否患上了肺结核:   
①周身无力,疲倦,发懒,不愿活动。   
②手足发热,不思饮食,白天有低烧,下午面颊潮红,夜间有盗汗。  
③发烧,体力下降,双肩酸痛,女性月经不调或闭经。   
④经常咳嗽,但痰却不多,有时痰中带有血丝。   
⑤大量咯血,胸背疼痛。  
⑥高热。  [NextPage]

凡有①-④项能对得上号者,应及时检查,可能是初期患病,只要抓紧治疗可很快好转;凡有⑤-⑥项对得上号者,病情已较重,应去医院拍片确诊,抓紧诊治;有发烧咳嗽者,应与慢性支气管炎加以区别;有咳嗽、咳痰、咯血者,应与支气管扩张加以区别;有发烧、咳嗽者,应与肺炎加以区别。   
治疗肺结核的药物主要有雷米封(又称异烟肼)、链霉素、利福平和乙胺丁醇等,应根据病情,由医生指导用药。已被确诊为肺结核的患者,除了坚持治疗外,还要注意休息,增加营养,保持乐观情绪,适当加强体育锻炼,以增强抵抗能力。   
典型肺结核起病缓渐,病程经过较长,有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数病人病灶轻微,常无明显症状,经X线健康检查始被发现,有些病人认突然咯血表现发现,但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状。
一、全身症状:
  发热为最常见的全身中毒症状,多为长期低热,每于午后或傍晚开始,次晨可降至正常,可伴有倦怠、乏力、盗汗、纳差和体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散或合并感染时,可有高热,呈稽留热或弛张热。妇女于月经前体温升高,月经后也不能回复正常,可伴有月经失调或闭经、易激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性症状和植物神经功能紊乱的症状。
二、呼吸系统:[NextPage]

1.咳嗽、咯痰 一般有干咳或只有少量粘液,有空洞形成时痰量增多。伴继发感染时,痰呈粘液性或脓性。合并支气管内膜结核时可有刺激性干咳,可伴有局限性哮鸣音。  
2.咯血 约1/3病人有不同程度的咯血。结核病灶炎症引起毛细血管扩张、通透性增强导致痰中带血;小血管损伤或空洞的血管瘤破裂可引起中等量以上咯血;纤维化和硬结钙化病灶机械损伤血管或继发性支气管扩张均可引起大咯血。咯血后低热可能是由于小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起感染之故。若发热持续不退,多提示结核病灶播散。大咯血时可发生失血性休克。若血块阻塞大气道,可引起窒息,尤其是老年人、全身衰竭、咳嗽反射减弱或伴有慢性呼吸道疾病者,因血块排出无力而更易出现窒息。此时病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、发绀,应立即进行抢救。   
3.胸痛 部位不定的隐痛常是神经反射作用引起。当炎症波及壁层胸膜时,相应胸壁常有固定性针刺样痛,一般并不剧烈,随呼吸和咳嗽而加重,患侧卧位可减轻症状。膈胸膜受刺激,疼痛可放射至肩部或上腹部。   
4.呼吸困难 重度毒血症状和高热可引起呼吸频率加快;慢性重症肺结核(肺组织被广泛破坏、胸膜增厚和合并肺气肿时),呼吸功能减慢,出现呼吸困难,严重者可并发肺心病和心肺功能不全。
三、变态反应性表现:[NextPage]

临床表现类似风湿热,故有人称之为结核性风湿症。多见于青少年女性,常有多发性关节痛,以四肢大关节较常受累;皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑,前者多见,好发于四肢,尤其是四肢伸侧面及踝关节附近,此起彼伏,间歇性出现;常伴有长期低热,水杨酸制剂治疗无效。
感染途径
结核菌主要通过呼吸道传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。传染源主要是排菌的肺结核病人的痰。传染的次要途径是经消化道进入体内,此外还可经皮肤传播。
传播途径
结核病的传播途径有呼吸道、消化道和皮肤黏膜接触,但主要是通过呼吸道。 消化道对结核菌有较大的抵抗力,结核菌一进入胃内,很容易被大量胃酸杀死,除非吃了大量结核菌,否则不容易被感染,但呼吸道则不一样,只要有1~2个结核菌吸入到肺泡,一旦机体抵抗力低下,即可引起发病。消化道结核多数由于饮用未经煮沸的牛奶引起。中国内蒙古有项调查,发现农牧民肺结核病人中10.6%为牛型结核,他们有喝生牛奶的习惯。结核病是一个人畜共患的疾病,许多动物如猪、猫、狗、牛、羊、鹿、猴等均可患结核病。人类和这些动物经常接触,既可被患有结核病的动物所传染,也可将自身结核病传给所饲养的动物。北京动物园曾有观赏的动物犀牛被确诊为肺结核,它的痰菌经鉴定为人型结核杆菌,说明是观众传染给它们的。
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肺结核是通过呼吸道传播与传染的,传统的观点偏重于尘埃带菌传染,现称菌尘气溶胶传染,即指因肺结核排菌病人随地吐痰,干燥后细菌随尘土飞扬,被他人吸人而引起感染发病。因此过去在结核病防治措施中,特别强调肺结核病人痰的消毒,主张肺结核病人的痰不论在医院或家庭,都要求吐在一个痰瓶内经煮沸以后再倒掉,在农村可以把痰深埋等,在群众中广泛持久地开展宣传,禁止随地吐痰。此外,也强调病人要和健康人隔离,能分房的分房,不能分的可分床或分头睡,注意病人的食具消毒,防止消化道传染。
并发症
广泛应用抗结核药物治疗以来,肺结核管道播散的并发症,如喉、肠结核已很少见。肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时,可引起结核性脓气胸。渗出性胸膜炎的胸水,如未及时治疗,亦可逐渐干酪化甚至变为脓性,成为结核性脓胸。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损,并发肺气肿、肺大疱,可引起自发性气胸,亦可导致慢性源性心脏病,甚至心肺功能衰竭。肺结核病灶反复进展及纤维化,致使肺内支气管正常结构遭受破坏,可引起继发性支气管扩张,常反复咯血。   
原发性感染时结核菌随血行分布,潜伏在其他器官,一旦人体免疫力极度减弱,可产生该器官的结核病,常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。
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艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染,有些发达国家结核病疫情原已显著下降,但由于艾滋病的流行,卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中,主要并发症是结核菌感染,常见的是原有的陈旧性结核病灶复烯(内源性复发)。同时患有肺结核与艾滋病,其诊断困难,疗效差,病死率高。   
肺结核易与哪些病并存某些疾病或状态为结核病的发病、患病提供了有利条件,因而这类病常伴随结核病而存在,称为并存病。近年来艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趋势与结核病的伴发率都有增高,应加强对这类疾病的防治。   
艾滋病:HIV感染降低了机体细胞免疫能力使人体对结核菌易感染易发病,并易传播和死亡,当前非洲艾滋病者中伴发结核者高达1/3,发病是HIV阴性者的3-6倍。  
糖尿病:其代谢异常导致抵抗力下降,以及代谢产物有利于结核菌生长是易感染易发生结核病的基础。中国糖尿病并发结核病者达19.3%-24.1%,是普通人群的4-8倍,且有增高趋势。80年代中国结核病并发糖尿病者占1.4%,与普通人群中糖尿病患病率1.2%相近。但十多年来中国糖尿病患病率增加,二者的并发率甚至已增加一倍以上。   
哮喘:有人发现肺结核者较健康人组并发哮喘者高5倍。其原因可能为:
(1)结核菌直接损害支气管,且其代谢产物又可使支气管反应性增高; [NextPage]

(2)结核可继发病毒感染诱发哮喘;
(3)抗结核药导致过敏反应,有报导发生率约1.5%。   
矽肺:由于矽尘损害吞噬细胞功能,并影响外周细胞,干扰淋巴因子生成,故影响免疫功能而易发结核。结核者因呼吸道对粉尘清除功能降低也易并发矽肺。二者并发率颇高。一、二期矽肺并发结核者占20-40%,三期者可达70-95%。
常见误区
误区一:结核病好治  
 在上世纪中叶抗生素得到广泛应用的时候,结核杆菌也遭到了灭顶之灾,大大降低结核病患者的死亡率,使人们长舒了一口气,不再谈 “痨”色变了。于是在人们意识中形成了“结核病好治”的印象。 20世纪80年代以来,由于抗生素的滥用以及治疗不规范,使大批抗结核患者产生耐药现象。据统计,耐药结核病患者约占首次治疗者总数的28%—41%,这是一种非常令人担忧的局面,给人们敲响了警钟;结核病不好治了。   
误区二:结核病仅在落后的农村容易暴发流行    
过去人们普遍认为,结核病是穷病,只在贫穷的农村发生。如今这种印象被残忍的现实打破了。近十年来,中国城市结核病人数量猛增,主要原因是由于环境质量日趋恶化,人们日常生活必需的水、空气、食品等受到了工业污染,人们的抵抗能力下降了,由空气传播的结核病有死灰复燃之势。[NextPage]

其实是因为肺炎和艾滋病的发病率、带菌率人数急剧上升,也给结核病的发病带来了可乘之机,肺炎并发结核、艾滋病发结核已成为一种新的感染方式,中国现有结核病人590万。据专家分析,590万结核病患者中,有传染性者大约占一半。由于农村转入城市的人口急剧增加,引起城市结核病疫情的回升,现在出现了城市结核病传播快于农村的反常现象。     误区三:结核病死不了几个人    
过去人们认为癌症最可怕,一旦得了癌症就等于判了死刑,所以谈癌色变,至于结核病普遍认为不是绝症,即使一下子治不好,也死不了人。这种观点大错特错。中国现有结核病人590万人,每年死于结核病者达13万,为各种其他传染病死亡总数之和的两倍。  
 我们应当正确对待肺结核。不能盲目轻视,但也不能过于恐慌!积极配合治疗,自身注意保护,提高防范意识!我们还是能战胜它的!  
 误区四:不适症状好转就可以停药了 
按医生制定的化疗方案规则治疗,完成规定的疗程是治愈结核病的关键。 如果治治停停,很容易产生耐药性,结核病就很难治好,并容易形成慢性病人,对家人和周围人群造成传染。
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误区五:治疗中出现副反应就一定要停药了。  
服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应,应及时找医生处理,不要自行停药。
结核病人的饮食注意事项
一、多摄入含优质蛋白质高的食物。结核病灶修复需要大量蛋白质,提供足量的优质蛋白,有助于体内免疫球蛋白的形成和纠正贫血症状,应多吃瘦肉、鱼、虾、蛋类及豆制品等。保证每天摄入80-100克蛋白质,且优质蛋白应占到50%以上。  
 二、多食含钙丰富的食物。结核病痊愈过程中的钙化,需要大量钙质。牛奶和奶制品,因其含有丰富的酪蛋白和较多的钙,都有利于结核灶的钙化,因此鼓励结核病人多饮牛奶是补钙的最佳选择,每天饮250-500克牛奶可满足机体对钙的需求。含钙高的食品还有骨头汤、贝类食物和豆制品等。   
三、适当增加维生素的摄入。维生素C可以帮助机体恢复健康,维生素B1、维生素B6能减少抗结核药的不良反应,维生素A可增强上皮细胞的抵抗力,维生素D可帮助钙的吸收。新鲜的蔬菜、水果、鱼虾、动物内脏和蛋类含有丰富的维生素。   
四、经常食用富铁食品。肺结核患者由于肺部小血管的损伤,时常会咯血,久而久之造成贫血。另外结核病本身对人体造血功能也有抑制作用,故养血、补血食物不可少。含铁丰富的食物有补血作用,如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、绿叶蔬菜、食用菌等,排骨含有直接生血原料,排骨的髓腔内,都积存大量的补血成分,多喝排骨汤对结核病人也是有利的。 [NextPage]

五、注意饮食调配。结核病人因胃口常常不好,因此,提倡食物多样,荤素搭配,做到色、香、味俱全,营养全面。
鉴别诊断
  一.肺癌:中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移,需与淋巴结核鉴别;周围型在肺周围有小片浸润、结节,需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为40岁以上,中心型以鳞癌为主,常有长期吸烟史,一般不发烧,呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重,常刺激性咳嗽、有痰血,进行性消瘦,有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结,某些患者可有骨关节肥大征。X线结节可有分叶毛刺,无卫星灶,一般无钙化,可有空泡征;外周型可见胸膜内陷征。痰70%可检得癌细胞而TB可50%查到结核菌。纤支镜检中心型可见新生物,活检常可获病理诊断,刷片、BAL可查到癌细胞,结核者可查到TB。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。ELISA法查血清PPD-IgG或LAM-LgG结核常阳性。而血清唾液酸与CEA测定(+),常提示癌症。上述各项不能确诊时应剖胸探查。如有更多结核活动性指征,如:痰PCR法TB-DNA阳性,结素1u强阳性或0.1u一般阳性或ELISA法PPD-IgG或LAM-IgG(+)可试抗结核治疗观察以作鉴别。
  二.肺炎:肺部非细菌性(支原体、病毒、过敏)常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似,而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混,都需鉴别。支原体肺炎常症状轻而X线重,2-3周自行消失;过敏性者血中嗜酸细胞增多,肺内阴影游走性,各有特点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰,有口唇疱疹而痰TB(-),肺炎链球菌阳性,抗生素治疗可恢复快,〈1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗,可较快弄清诊断,避免抗痨药不规则使用造成耐药。[NextPage]

三.肺脓肿:浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别,尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别,慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于,结核者痰TB(+),而肺脓肿(-),肺脓肿起病较急,白细胞总数与中性粒细胞增多,抗生素效果明显,但有时结核空洞可继发细菌感染,此时痰中TB不易检出。
  四.慢性支气管炎:常与慢纤洞患者症状相似,但X线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者X线仅见纹理改变未见实质TB灶,而慢纤洞者有明确严重病变,且TB(+)。
  五.支气管扩张:症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血,易与慢纤洞相混,但X线一般仅见纹理粗乱或卷发影。
  六.其他发热性疾病:急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处,需要根据各自特点仔细鉴别。成人支气管淋巴结核有发热和肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混,可用结素试验、血清PPD-IgG检查、ACE测定、Kveim试验、活检等方法鉴别,必要时可抗结核药治疗观察。结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药,如有激素应在应用抗结核药之后,以免干扰诊断和造成播散。
  附:浸润性肺结核的鉴别诊断
  1.与肺念珠菌病相鉴别
  (1)肺念珠菌常继发于各种慢性消耗性疾病、免疫功能低下,长期使用广谱抗生素,常有呼吸道或肺部慢性病病史等情况,病人可伴有口腔、皮肤、胃肠、泌尿系等念珠菌感染。肺结核者常有与肺结核患者的密切接触史。[NextPage]

(2)临床症状:起病急、较重,有发热、咳嗽、咳痰加剧等症状,痰呈白色胶胨状或灰白色乳酪块状,具有发酵臭气味。肺结核咳白黏痰,表现为午后中等度发热、夜间盗汗等。如为肺结核恶化常较隐匿,发生支气管播散时常有空洞扩大或咯血等。
  (3)胸部X线:本病多发于双肺中、下肺野呈斑片状、结节状阴影,伴肺纹理粗乱,阴影变化迅速,可迅速消散或出现新病灶,很少形成空洞。肺结核多发生于双肺上叶尖、后段或下叶背段,病变呈多形态及多性质改变,常有空洞及胸膜增厚等改变。
  (4)实验室检查:痰内可多次找到念珠菌,肺结核痰内可找到结核菌,但痰内结核菌阳性时,也不排除可能合并念珠菌感染。
  (5)治疗:抗真菌治疗可取得明显效果,肺结核在加强抗结核药物治疗后方可取得疗效。
  2.与皮炎芽生菌性肺炎相鉴别
  (1)本病多见于农村、户外工作者。
  (2)临床症状:当小型分生孢子吸入肺部后,局部发生中性粒细胞浸润,继之肺组织反应是化脓性与肉芽肿混合性病变。急性期可无症状,或呈急性肺炎经过:高热、胸痛、关节痛、咳嗽、咳黏液性脓痰。[NextPage]

多数病例被诊断时均系慢性皮炎芽生菌肺炎,病人表现为慢性咳嗽、低热、疲乏无力、体重减轻、盗汗、不同程度的呼吸困难等。肺结核亦呈慢性咳嗽、咳白黏痰,午后中等度发热及夜间盗汗、咯血或痰中带血,与该病略有不同。慢性芽生菌肺炎者中,半数有皮肤损害,1/3病例有骨骼改变,1/5病例伴泌尿生殖系病变。肺结核无此表现。
  (3)胸部X线:急性阶段肺部呈一个或数个肺段或肺叶性实变,偶可呈弥漫性肺实质浸润。慢性皮炎芽生菌肺炎胸片显示纤维结节性浸润阴影伴空洞形成,也可呈肺门周围孤立团块影,酷似肺癌。肺结核多位于双上肺,或下叶背段,病变呈多性质,多形态改变。
  (4)实验室检查:本病确诊有赖痰、皮损处等标本的涂片及培养。琼脂凝胶双相免疫扩散试验,急性病例30%阳性,慢性病例(包括肺部和肺外)70%~80%阳性,可作诊断参考。肺结核结核菌素试验阳性或强阳性,痰结核菌涂片或培养阳性。
  (5)治疗:抗真菌治疗有效。

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