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肺炎
来源:恒泰力源信息中心
 

肺炎是指终末气道,肺泡和肺间质的炎症。其症状:发热,呼吸急促,持久干咳,可能有单边胸痛,深呼吸和咳嗽时胸痛,有小量痰或大量痰,可能含有血丝。 幼儿患上肺炎,症状常不明显,可能有轻微咳嗽或完全没有咳嗽。应注意及时治疗。
肺炎——病证名。出《麻疹活人全书》。为内、儿科常见病之一。又名肺闭喘咳、肺风 痰喘。以发热、咳嗽、痰多、喘憋等为特征。古代与现代所说的肺炎尚不一致,但说明这种热性病是麻疹最易出现的合并症。治疗宜疏风宣闭、祛痰平喘、清热解毒、生津止渴。用麻杏石甘汤加银花、连翘、黄芩、板蓝根、鱼腥草等。重症用三黄石膏汤加减。热极伤阴,心烦气短,可加用生脉散,或沙参麦冬汤加减。如肺炎病灶经治后久久不易吸收,可配合在背部拔火罐。本病发病急、变化快、合并症多,应注意鉴别诊断,并采取中西医结合疗法。   
肺炎由可由细菌,病毒,真菌,寄生虫等致病微生物,以及放射线,吸入性异物等理化因素引起。细菌性肺炎采用适当的抗生素治疗后,七至十天之内,多可治愈。病毒性肺炎的病情稍轻,药物治疗无功效,但病情持续很少超过七天。   
医学上对肺炎进行了分类:分类方法的依据是病原体种类、病程和病理形态学等几方面:   
1、病理形态学的分类:将肺炎分成大叶肺炎、支气管肺炎、间质肺炎及毛细支气管炎等。   
2、根据病原体种类:包括细菌性肺炎,常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等。 病毒性肺炎,常见病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。另外还有真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。[NextPage]

3、根据病程分类:分为急性肺炎 、迁延性肺炎及慢性肺炎,一般迁延性肺炎病程长达1~3月,超过3个月则为慢性肺炎。   
小儿肺炎有一定年龄特点,通常婴儿易患由细菌或病毒感染引起的支气管肺炎、毛细支气管炎,而学龄儿由于抵抗力增强,已具有使病变局限的能力,因此主要患大叶性肺炎、支原体肺炎。
临床表现
多数起病急骤,常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因,约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。  
症状   
(一)寒战、高热   
典型病例以突然寒战起病,继之高热,体温可高达39℃~40℃,呈稽留热型,常伴有头痛、全身肌肉酸痛,食量减少。抗生素使用后热型可不典型,年老体弱者可仅有低热或不发热。   
(二)咳嗽、咳痰   
初期为刺激性干咳,继而咳出白色粘液痰或带血丝痰,经1~2天后,可咳出粘液血性痰或铁锈色痰,也可呈脓性痰,进入消散期痰量增多,痰黄而稀薄。[NextPage]

(三)胸痛   
多有剧烈侧胸痛,常呈针刺样,随咳嗽或深呼吸而加剧,可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛,易被误诊为急腹症。   
(四)呼吸困难   
由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换,使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。   
(五)其他症状   
少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
典型性肺炎与非典型肺炎   
 目前,对于肺炎的病原体大部分是清楚明了的,并能及时控制,但有一些肺炎因为病原体需要进行一系列实验室检查、各种培养及鉴定之后才能明确,暂时无法查清,需要一定的时间才能真相大白。对于这些短时间内无法明确病因的肺炎,则根据其临床表现分类。病原体明确的肺炎往往在临床表现中有一定的规律,临床表现相对典型,如肺炎球菌性肺炎有发热、咳嗽,肺部听诊有小水泡音,胸片显示片状阴影,可称为典型性肺炎。
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再如支原体肺炎,在人们认识这种疾病之前,发热、咳嗽、肺部听诊、胸部X片等临床表现均不典型,故刚开始也曾被称为非典型性肺炎。后来,在经过血清免疫学等检查,找到并分离出肺炎支原体后,就将其从非典型肺炎之中分出来,不再将支原体肺炎称为非典型肺炎。所以非典型肺炎并不是什么可怕的疾病,也不是什么“不治之症”,只是一种人们暂时还没有找到明确的病原体之前的一种过渡性名称。
诊断检查
  肺炎病人要做哪些检查 一旦怀疑自己患了肺炎,应及时去医院做进一步检查,已明确诊断并及时治疗,以免贻误病情。首先应向医生讲清自己的发病情况及症状,对患有肺炎的病人一般应作如下检查:
血常规检查
  这是最常用的检查手段,其中包括血白细胞总数,各种白细胞在白细胞总体中所占的百分比。正常人白细胞总数在 4~10×10 9 个/ L,中性白细胞百分比小于70%,如果白细胞总数超过10×10 9 个/ L,中性白细胞百分比超过70%,我们就说这个病人的血象高,这是细菌性肺炎常见的血象改变。
X 线胸片检查
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通过给病人进行 X线胸片检查,可以直接了解肺部的变化,这是诊断肺炎的重要手段,虽然通过血象和X线胸片可以诊断肺炎,但肺炎是由什么病原体引起的,是由细菌,还是由病毒,支原体,真菌等引起的,细菌的种类是什么,上述两项检查就不能告诉我们了,只能合理的取患者的痰、血做培养有可能真正找出致病菌。医生们就可以有针对性的采用对病原体敏感的药物进行治疗了。血常规、胸部X线检查及痰的检查是患有肺炎病人进行的最基本检查,除此之外还有胸部CT检查(医学上称为电子计算机断层扫描)。但是如果病人在同一部位反复发生肺炎或X线胸片上有其它可疑的病变,而一般检查难以明确诊断时,就需要进行胸部CT检查或其他更进一步的检查。
诊断程序
  肺炎的诊断程序包括:
  确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状,但各有其特点,上下呼吸道感染无肺实质浸润,胸部X线检查可鉴别。其次,必须把肺炎与其他类似肺炎区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别。
  (一)肺结核 肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。 [NextPage]

(二)肺癌 多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后肺炎症不易消散,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其是有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。
  (三)急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平,易与肺炎相鉴别。
  (四)肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史,可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显,颈静脉充盈,X光线胸片示区域性肺纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影,动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
  (五)非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病,如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
  评估严重程度 [NextPage]

如果肺炎的诊断成立,评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险:
  (一)病史 年龄>65岁;存在基础疾病或相关因素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。
  (二)体佂 呼吸频率>30次/分;脉搏≥120次/分;血压<90/60mmHg; 体温≥40℃或≤35℃;意识障碍;存在肺外感染病灶如脑膜炎,甚至败血症(感染中毒症)。
  (三)实验室和影像学异常 血白细胞计数>20X109/L;呼吸空气时动脉血氧分压(PaCO2)>50mmHg; 血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L;血红蛋白<90g/L或血红细胞比容<0.30;血浆白蛋白25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少;X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
  重症肺炎目前还没有普遍认同的标准,如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准,虽然有所不同,但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。 [NextPage]

我国制定的重症肺炎标准如下:
  主要标准:1需要有创机械通气。
  2感染性休克需要血管收缩剂治疗
  次要标准:1呼吸频率>=30次/分。
  2氧合指数<=250。
  3多肺叶浸润。
  4意识障碍/定向障碍。
  5氮质血症。
  6白细胞减少。
  7血小板减少。
  8低体温。
  9低血压。
  确定病原体 [NextPage]

由于人类上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有许多微生物,即所谓的正常菌群,因此,途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰极易受到污染,影响致病菌的分离和判断。同时应用抗生素后可影响细菌培养结果。因此,在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集,避免污染,及时送检,其结果才能起到指导治疗的作用。目前常用的获取标本的方法有:
  (一)痰 痰标本采集方便,是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片,光镜下观察细胞数量,如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个,白细胞>25个,或鳞状上皮细胞,白细胞<1:2.5,可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10%7cfu/ml,可认为是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml,
  则为污染菌;介于两者之间,建议重复痰培养,如连续分离到相同细菌,浓度105~106fu/ml,两次以上,也可认为是致病菌。
  (二)经纤维支气管镜或人工气道吸引 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少,如吸引物细菌培养浓度≥105cfu/ml可认为是感染病原菌,低于此浓度者则多为污染菌。
  (三)防污染样本毛刷(protectedspemmenbrush,PSB) 如细菌浓度≥103cfu/ml,可认为是感染的病原体。
  (四)支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage,BAL) 如细菌浓度≥104cfu/ml,防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml,可认为是致病菌。 [NextPage]

(五)经皮细针抽吸(percutaneousfine—needleaspiration,PFNA) 这种方法的敏感性和特异性很好,但由于是创伤性检查,容易引起并发症,如气胸、出血等,应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。
  (六)血和胸腔积液培养 血和胸腔积液培养是简单易行的肺炎的病原学诊断方法。肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌,可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性,但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染等解释,血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤,故其结果需排除操作过程中皮肤细菌的污染。
  明确病原学诊断有助于临床治疗,尤其对于医院获得性肺炎。但是,病原学诊断的阳性率和特异性不高,而且培养结果滞后,不利于指导早期的抗菌药物治疗。因此,可根据肺炎是社区或医院获得来估计可能的病原体类型,发生在住院早期的医院获得性肺炎病原体与社区获得性肺炎基本相同。
  典型性肺炎与非典型肺炎
   目前,对于肺炎的病原体大部分是清楚明了的,并能及时控制,但有一些肺炎因为病原体需要进行一系列实验室检查、各种培养及鉴定之后才能明确,暂时无法查清,需要一定的时间才能真相大白。对于这些短时间内无法明确病因的肺炎,则根据其临床表现分类。 [NextPage]

病原体明确的肺炎往往在临床表现中有一定的规律,临床表现相对典型,如肺炎球菌性肺炎有发热、咳嗽,肺部听诊有小水泡音,胸片显示片状阴影,可称为典型性肺炎。再如支原体肺炎,在人们认识这种疾病之前,发热、咳嗽、肺部听诊、胸部X片等临床表现均不典型,故刚开始也曾被称为非典型性肺炎。后来,在经过血清免疫学等检查,找到并分离出肺炎支原体后,就将其从非典型肺炎之中分出来,不再将支原体肺炎称为非典型肺炎。所以非典型肺炎并不是什么可怕的疾病,也不是什么“不治之症”,只是一种人们暂时还没有找到明确的病原体之前的一种过渡性名称。
其他化验
  1、血常规、尿常规、粪常规。
  2、X线检查。
  3、体液免疫检测。
  4、肝功能检查、肾功能检查。
  5、细菌培养。
  6、CT检查。
  7、内镜检查。[NextPage]

西医治疗
  1, 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料,选择可能覆盖病原体的抗菌药物;后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果,选择体外试验敏感的抗菌药物。此外,还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等,选择抗菌药物和给药途径。  
 2,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常用青霉素类、第一代头孢菌素等,由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高,故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗,对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。   
3,老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎,常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或厄他培南,可联合大环内醋类。  
 4,医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。   
5,重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物,并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理,或而后根据病原学结果调整抗菌药物,其病死率均明显高于初始治疗正确者。 [NextPage]

重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种,必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。   
6,肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行,一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天,大多数患者需要7-10天或更长疗程,如体温正常48-72小时,无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为:①T≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸频率≤24次/分;④血压:收缩压≥90mmHg;⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO2≥60mmHg;⑥能够口服进食;⑦精神状态正常。  
 7,抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价,治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常,而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善,其原因可能有:①药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药,②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析,作必要的检查,进行相应处理。   
处理肺炎方法:  
卧床休息,大量饮水。   
必须看医生,可能要住院。亦可能在诊所打针食药,一定要依时服药,并且要完成抗生素疗程。

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