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酮症酸中毒
来源:恒泰力源信息中心
 

糖尿病酮症酸中毒 (DKA):是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。简单的说,DKA就是这两件坏事同时严重发生:胰岛素严重缺乏和脱水。 没有足够的胰岛素,为了获得能量,身体就会开始分解脂肪,分解脂肪会产生酮体。正常情况下,酮体通过肾脏随尿排出。但是在DKA时,酮体产生得太快,肝脏和肾脏来不及将酮体消耗,酮体储留在血液中,使血液变酸。与此同时,因缺乏胰岛素,血糖持续升高,可是身体不能利用。
糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因的作用下胰岛素不明显增加,升糖激素不适当升高,造成糖、蛋白质、脂肪以至于水、电解质、酸碱平衡失调而导致高血糖、高血酮、酮尿脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一个症候群。酮症酸中毒的诊断并不困难,关键在于想到酮症酸中毒发生的可能性对于某些发病急的患者,有时可误诊为急性感染或急腹症临床上应予以注意。2型糖尿病患者发生酮症酸中毒机会相对少但因此型糖尿病有时较为隐蔽。可能发病多年而未获明确诊断,导致在有各种诱因的情况下发生酮症酸中毒。
流行病学
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症,近年临床观察在老年糖尿病者中亦有发病增加趋势。临床以发病急、病情重、变化快为特点。本症是胰岛素缺乏所引起的高血糖高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征。国外统计,本症的发病率约占住院糖尿病患者的14%,国内为14.6%。[NextPage]

在胰岛素应用于临床之前,本症是糖尿病死亡的主要原因随着糖尿病知识的普及与胰岛素的广泛应用,DKA的发病率已明显下降据统计每年1型糖尿病酮症酸中毒发病率约3%~4%,但目前酮症酸中毒直接致死亡率在大部分地区已明显下降。
病因
本症起于糖尿病。糖尿病分为1型或胰岛素依赖型(IDDM)及2型或非胰岛素依赖型(NIDDM),1型糖尿病常有糖尿病酮症酸中毒倾向2型在一定诱因下也可发生在有的糖尿病患者可以DKA为首发表现。DKA的临床发病大多有诱发因素,这些诱因多与加重机体对胰岛素的需要有关。常见的诱因有:①感染:是DKA最常见的诱因。常见有急性上呼吸道感染、肺炎、化脓性皮肤感染,胃肠道感染,如急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎胆管炎、腹膜炎等②注射胰岛素的糖尿病患者,突然减量或中止治疗。③外伤、手术、麻醉急性心肌梗死、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。④糖尿病未控制或病情加重等。
发病机制
  关于酮症酸中毒的病理生理改变,国外有人提出酮症酸中毒是一种“双激素病”的观念这种观念认为:引起酮症酸中毒的原因,一方面是胰岛素分泌相对或绝对不足,高血糖不能刺激胰岛素的进一步分泌;另一方面是对抗胰岛素的升糖激素分泌过多高血糖不能抑制过多分泌的升糖激素,结果造成血糖进一步升高并表现出酮症或酮症酸中毒。[NextPage]

升糖激素包括胰升糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素,其中,胰升糖素的作用最强。胰升糖激素分泌过多是引起酮症酸中毒发病的主要原因。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍,患者体内葡萄糖运转功能降低,糖原合成与糖的利用率降低,糖原分解及糖异生加强,血糖显著增高。同时由于脂肪代谢紊乱,游离脂肪酸水平增加,给酮体的产生提供了大量前体,最终形成了酮症酸中毒。酮症酸中毒时机体病生理改变主要包括以下几个方面:
  1.高血糖 DKA患者的血糖呈中等程度的升高,常在300~500mg/dl范围,除非发生肾功不全否则多不超过500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力下降机体对胰岛素反应性降低,升糖激素分泌增多,以及脱水、血液浓缩等因素。
  2.酮症 酮体是脂肪β-氧化物不完全的产物包括乙酰乙酸β-羟丁酸和丙酮3种组分其中乙酰乙酸为强有机酸能与酮体粉发生显色反应;β-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物亦为强有机酸,在酮体中含量最大,约占酮体总量的70%;丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物,量最少,呈中性,无肾阈,可呼吸道排出。正常人血酮体不超过10mg/dl,酮症酸中毒时可升高50~100倍,尿酮阳性。
  3.酸中毒 酮症酸中毒时,酮酸、乳酸等有机酸以及硫酸磷酸等无机酸生产增多,肾脏排酸失碱加重,再加上脱水和休克造成机体排酸障碍,最终导致酸中毒的发生。 [NextPage]

4.脱水 酮症酸中毒时,血糖明显升高,同时大量酸根产生渗透性利尿及排酸失水,加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素均可导致脱水的发生。
5.电解质紊乱 渗透性利尿、摄入减少及呕吐、细胞内外水分转移血液浓缩均可以导致电解质紊乱尤其是钾的丢失。由于同时有电解质的丢失和血液浓缩等方面因素的影响,实际测定的血电解质水平可高、可低、亦可在正常范围。酮症酸中毒时,由于血脂水平增高可使水溶性的电解质成分如血钠假性降低同时由于细胞分解代谢量增加,磷的丢失亦增加,临床上可出现低血磷症。
临床表现
  酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症并无酸中毒,有轻中度酸中毒者可列为中度;重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷,或虽无昏迷但二氧化碳结合低于10mmol/L后者很易进入昏迷状态。较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面:
  1.糖尿病症状加重 多饮多尿、体力及体重下降的症状加重
  2.胃肠道症状 包括食欲下降、恶心呕吐。有的患者,尤其是1型糖尿病患者可出现腹痛症状,有时甚至被误为急腹症。造成腹痛的原因尚不明了,有人认为可能与脱水及低血钾所致胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。[NextPage]

3.呼吸改变 酸中毒所致,当血pH<7.2时呼吸深快,以利排酸;当pH<7.0时则发生呼吸中枢受抑制部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。
  4.脱水与休克症状 中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状,脱水达5%者可有脱水表现,如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭,症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等,严重者可危及生命。
  5.神志改变 神志改变的临床表现个体差异较大,早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷,造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多,脑缺氧,脱水,血浆渗透压升高,循环衰竭。
6.诱发疾病表现 各种诱发疾病均有特殊表现应予以注意以免与酮症酸中毒互相掩盖贻误病情。
并发症
主要并发颅压增高、脑水肿、癫痫、循环衰竭等。
预防
  具体预防措施如下:
  1.积极控制糖尿病 [NextPage]

2.认真避免诱发因素。包括:①感染;②精神创伤;③呕吐腹泻等胃肠道病;④急性心肌梗死和心力衰竭;⑤外伤;⑥手术和麻醉等
3.遇有感染时,即使为非胰岛素依赖型糖尿病,也应补充胰岛素作为应急措施。
鉴别诊断
  但需与其他原因引起的酸中毒和昏迷鉴别
  1.其他糖尿病急性并发症,包括糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷。
  2.脑血管意外 可诱发酮症酸中毒,致二者并存。
  3.其他原因引起的酮症酸中毒如饥饿性酮症及酒精性酮症酸中毒。但血糖一般正常或偏低,或仅略高于正常。
  4.各种急腹症如急性胰腺炎胆囊炎可并发酮症酸中毒。

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