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心绞痛
来源:恒泰力源信息中心
 

心绞痛(Angina Pectoris)是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,每次发作3~5min,可数日一次,也可一日数次,休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性,多数病人在40岁以上,劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。
病因深度分析
心绞痛的直接发病原因是心肌供血不足。而心肌供血不足主要缘于冠心病。有时候,其他类型的心脏病或者失控的高血压也能够引起心绞痛。  
 如果血管中脂肪不断沉积,就会形成斑块。这种斑块如果发生在冠状动脉,就会导致冠状动脉缩窄,进一步减少其对心脏肌肉的供血,也就形成了所谓的冠心病。而其中冠状动脉内脂肪不断沉积逐渐形成斑块的过程又称为冠状动脉硬化。一些斑块比较坚硬而稳定,这样就会导致冠状动脉本身的缩窄和硬化。另外一些斑块比较柔软,也就更容易碎裂形成血液凝块。冠状动脉内壁这种板块的积累会以以下两种方式引起心绞痛:   冠状动脉的固定位置管腔缩窄,进而导致经过的血流大大减少   形成的血液凝块部分或者全部阻塞冠状动脉
病因分析
  稳定性心绞痛   
稳定性心绞痛中,导致胸部疼痛或者不适最直接的原因就是体力活动。严重阻塞的冠状动脉在心脏需氧量较低时(比如静坐或者静躺)或许可以为心肌提供充分的供血。而一旦开始进行体力的活动(譬如爬山或者爬楼梯),心脏负荷就会加重,从而需要更多的氧气供应。
其它导致这种心绞痛病情发作的原因是:1情绪压力 2处于极热或者极冷的环境中  3 油腻的食物  4抽烟 [NextPage]

不稳定性心绞痛   
不稳定性心绞痛的发病原因是血液凝块部分或者全部阻塞了冠状动脉。如果动脉中的斑块破裂,就可能会形成医学血液凝块。这些凝块会造成很严重的循环阻塞。有时候一些较大的血液凝块甚至完全可能阻塞冠状动脉,从而引起心脏病发作(心脏猝发)。血液凝块可能会重新形成、部分溶解,再形成…一直循环下去。每一次血液凝块阻塞冠状动脉时,都会导致胸部疼痛发作。   变异性心绞痛   变异性心绞痛的发病原因是由于冠状动脉的痉挛而引起的。这种痉挛可能会导致冠状动脉的收缩。这样会使动脉血管内腔缩窄,引起心脏供血减缓甚至停止。变异性心绞痛和患者是否有冠心病无关。
其它导致为心脏供血的冠状动脉痉挛的原因可能有以下几个方面:  1 受凉   2情绪压力   3服用收缩血管作用用的药物。   4抽烟   5吸食可卡因
症状
  心绞痛症状多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感,有些患者仅有胸闷,同时可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛,症状有:
典型心绞痛症状
  典型心绞痛发作是突然发生的 心绞痛位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛,亦可能波及大部分心前区,可放射至左肩、左上肢前内侧,达无名指和小指,偶可伴有濒死的恐惧感觉,往往迫使病人立即停止活动,重者还出汗。疼痛历时1~5分钟,很少超过15分钟;休息或含有硝酸甘油片,在1~2分钟内(很少超过5分钟)消失。常在体力劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。
不典型的心绞痛症状 [NextPage]

不典型的心绞痛,疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部,放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸,疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
并发症
心律失常
变异型心绞痛易引起心律失常的原因是冠状动脉痉挛,血管突然闭塞,心肌缺血及血流再灌注后形成复极不一致的折返和心肌电不稳定。缺血时间越长,ST段抬高越明显,越易发生心律失常。诱发冠状动脉痉挛的原因有大量吸烟,酗酒及感染等。因冠脉痉挛多发生于冠状动脉病变的基础上,所以应积极预防危险因素,如:戒烟、降脂、降血压、降血糖等。冠脉痉挛不仅能诱发严重心律失常,而且可发生心肌梗死导致猝死,临床上应该引起高度重视。普通心电图有时很难捕捉到心律失常,动态心电图及心电监护多能提供心律失常的证据。因此对变异型心绞痛的患者初期要严密监测心电情况,早期发现恶性心律失常,及早处理,防止猝死的发生。
心肌梗死
由于冠状动脉急性闭塞,血流中断,引起严重而持久的缺血性心肌坏死。临床表现呈突发性,剧烈而持久的胸骨后疼痛,特征性心电图动态衍变及血清酶的增高,可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并症,常可危及生命。约半数以上的急性心肌梗死病人,在起病前1~2天或1~2周有前驱症状,最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型,或继往无心绞痛,突然出现长时间心绞痛。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解,常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感;少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭;部分病人疼痛位于上腹部,被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症,脑卒中样发作可见于年龄大的患者。全身症状:发热、白细胞增高,血沉增快;胃肠道症状:多见于下壁梗死病人;心律失常:见于75%~95%病人,发生在起病的1~2周内, [NextPage]

而以24小时内多见,前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;心力衰竭:主要是急性左心衰竭,在起病的最初几小时内发生,发生率为32%~48%,表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。
心力衰竭
也称充血性心力衰竭或心功能不全。心脏因疾病、过劳、排血功能减弱,以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要。主要症状是呼吸困难、喘息、水肿等。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表现为疲倦乏力,呼吸困难,初起为劳力性呼吸困难,终而演变为休息时呼吸困难,只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现,多于熟睡之中发作,有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣,特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部郁血症状。右心衰竭主要表现为下肢水肿,颈静脉怒张,食欲不振,恶心呕吐,尿少,夜尿,饮水与排尿分离现象等。主要体征是肺底湿性罗音或全肺湿性罗音,肺动脉瓣第二音亢进,奔马律与交替脉,肝肿大,肝颈回流阳性,X线检查以左心室或左心房增大为主。实验室检查则左心衰竭有臂舌时间延长,飘浮导管测定肺动脉毛细血管楔嵌压增高;右心衰竭有臂肺时间延长、静脉压明显增高。
鉴别
辨别心绞痛要从疼痛的部位、性质、诱因和持续时间四个方面来综合判断。  
首先,某些发作部位不稳定的疼痛,一般都不是心绞痛。心绞痛主要在胸骨体上段或中段之后,有时横贯前胸,或放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指,及颈、咽、下颌。  
其次,心绞痛不像针刺或刀扎那样尖锐,而通常表现为压迫、发闷或紧缩感,也可有灼烧感。发作时,病人往往不自觉地停止正在进行的活动,直到症状缓解为止。   
第三,从诱因上来看,心绞痛不会发生在劳累之后,而是多在劳力或激动的当时。 [NextPage] 

它通常由体力劳动或情绪激动所激发,如愤怒、焦急、过度兴奋,另外,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可以诱发心绞痛。  
第四,相比其他类型胸痛,心绞痛的持续时间一般不长,疼痛出现后常逐步加重,然后在3到5分钟内逐渐消失,并且一般都会在停止诱发症状活动后疼痛即缓解,在舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使疼痛得到缓解。  
以上所说的是稳定性心绞痛的典型症状,但不稳定型心绞痛比稳定性程度更为严重,它疼痛持续的时间可达30分钟;疼痛加剧;病人在安静时也可能发生;舌下含服硝酸甘油不能完全缓解症状。郭教授提醒,当出现心绞痛时,一定要及时到医院就诊,否则可能发展为急性心肌梗死。假性心绞痛的主要症状表现为:胸痛发作与体力活动无关,而与饮食和体位改变(如弯腰或躺下)有关;除胸痛症状外,常伴有嗳气、泛酸、烧灼感以及吞咽困难等消化道症状;抗酸剂可使胸痛缓解;胸痛发作时,心电图检查无变化。  
另外,X线食管钡餐检查及内窥镜检查有助于疾病的诊断。根据以上症状的特点,再结合相关细致的检查,便可将假性心绞痛与心绞痛区分开来。
治疗
发作时的治疗
  1.休息 发作时立刻休息,一般病人在停止活动后症状即可消除。
  2.药物治疗 较重的发作,可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉,降低其阻力,增加其血流量外,还通过对周围血管的扩张作用,减少静脉回心血量,降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压,减低心脏前后负荷和心肌的需氧,从而缓解心绞痛。
  ⑴硝酸甘油(nitroglycerin):可用0.3~0.6mg片剂,置于舌下含化,使迅速为唾液所溶解而吸收,1~2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失。对约92%的病人有效,其中76%在3分钟内见效。[NextPage]

延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病,也可能所含的药物已失效或未溶解,如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低,停用10天以上,可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等,偶有血压下降,因此第一次用药时,病人宜取平卧位,必要时吸氧。
  ⑵二硝酸异山梨醇(isosorbidedinitrate,消心痛):可用5~10mg,舌下含化,2~5分钟见效,作用维持2~3小时。或用喷雾剂喷入口腔,每次1.25mg,1分钟见效。
  ⑶亚硝酸异戊酯(anylnitrite):为极易气化的液体,盛于小安瓿内,每安瓿0.2ml,用时以手帕包裹敲碎,立即盖于鼻部吸入。作用快而短,约10~15秒内开始,几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同,其降低血压的作用更明显,宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯(octylnitrite)。
  在应用上述药物的同时,可考虑用镇静药。
缓解期的治疗
  宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食,特别是一次进食不应过饱;禁绝烟酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动,但以不致发生疼痛症状为度;一般不需卧床休息。在初次发作(初发型)或发作加多、加重(恶化型),或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等,疑为心肌梗塞前奏的病人,应予休息一段时间。使用作用持久的抗心绞痛药物,以防心绞痛发作,可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。缓解期治疗的3项基本原则是:一、选择性地扩张病变的冠脉血管;二、降低血压;三、改善动脉粥样硬化。
  1.硝酸酯制剂
  ⑴硝酸异山梨醇:口服二硝酸异山利醇3次/d,每次5~10mg;服后半小时起作用,持续3~5小时。单硝酸异山梨醇(isosorbidemononitrate)20mg,2次/d。 [NextPage]

⑵四硝酸戊四醇酯(pentaerythritoltetranitrate):口服3~4次/d,每次10~30mg;服后1~1?小时起作用,持续4~5小时。
  ⑶长效硝酸甘油制剂:服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放,口服后半小时起作用,持续可达8~12小时,可每8小时服1次,每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂(含5~10mg)涂或贴在胸前或上壁皮肤,作用可能维持12~24h。
  2.β受体阻滞剂(β阻滞剂)具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用,减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量,从而缓解心绞痛的发作。此外,还减低运动时血流动力的反应,使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少;使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小,从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加,这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有:①普萘洛尔(propranolol)3~4次/d,每次10mg,逐步增加剂量,用到100~200mg/d。②氧烯洛尔(oxprenolol)3次/d,每次20~40mg。③阿普洛尔(alprenolol)3次/d,每次25~50mg。④吲哚洛尔(pindolol)3次/d,每次5mg,逐步增至60mg/d。⑤索他洛尔(sotalol)3次/d,每次20mg,逐步增至每日240mg。⑥美托洛尔(metoprolol)50~100mg2次/d。⑦阿替洛尔(atenolol),25~75mg2次/d。⑧醋丁洛尔(acebutolol)200~400mg/d。⑨纳多洛尔(nadolol)40~80mg1次/d等。
  β阻滞剂可与硝酸酯合用,但要注意:①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用,因而剂量应偏小,开始剂量尤其要注意减小,以免引起体位性血压等不良反应;②停用β阻滞剂时应逐步减量,如突然停用诱发心肌梗塞的可能;③心功能不全,支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用,限制了剂量的加大。
  3.钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩,减少心肌氧耗;扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,改善心内膜下心肌的血供;扩张周围血管,降低动脉压,
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减轻心脏负荷;还降低血液粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环。常用制剂有:①维拉帕米(verapamil)80~120mg3次/d,缓释剂240~480mg1次/d不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。②硝苯地平(nifedipine)10~20mg3次/d,亦可舌下含用;缓释剂30~80mg1次/d不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。③地尔硫卓(diltiazem)30~90mg3次/d,缓释剂90~360mg1次/d。不良作用有头痛、头晕、失眠等。新的制剂有尼卡地平(nicardipine)10~20mg3次/d,尼索地平(nisoldipine)20mg2次/d,氨氯地平(amlodipine)5~10mg1次/d,非洛地平(felodipine)5~20mg1次/d,苄普地尔(bepridil)200~400mg1次/d等。
  治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服,但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服,以免发生冠状动脉痉挛。
  4.冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉的血管扩张剂,从理论上说将能增加冠状动脉的血流,改善心肌的血供,缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂,有些血管扩张剂如双嘧达莫,可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著,减少侧支循环的血流量,引起所谓“冠状动脉窃血”,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而更减少,因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有:①吗多明(molsidomine)1~2mg2~3次/d,不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。②胺碘酮(amiodarone)100~200mg3次/d,也用于治疗快速心律失常,不良反应有胃肠道反应、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等。③乙氧黄酮(efloxate)30~60mg2~3次/d。④卡波罗孟(carbocromen)75~150mg3次/d。⑤奥昔非君(oxyfedrine)8~16mg3~4次/d。⑥氨茶碱100~200mg3~4次/d。⑦罂粟碱30~60mg3次/d等。
5.鉴于动脉粥样硬化的核心原因是氧化应激以及炎症反应。而氧化应激是以低密度脂蛋白LDL氧化为Ox-LDL后引起,[NextPage]

Ox-LDL是导致动脉粥样硬化的起点,因此防止LDL氧化为Ox-LDL尤其重要,所以现在比较肯定的疗法是有效地抗氧化,比如说ASTA虾青素、花青素之类的天然抗氧化剂,已经作为美国等国家防治冠心病的首选,而虾青素则可以显著减轻炎症因子CRP(C-反应蛋白),组织动脉粥样硬化的血栓形成,另外还有报道,这种物质可以显著提升高密度脂蛋白HDL来改善动脉粥样硬化。以至于哈佛研究院的MASON称这个虾青素将极有可能继他汀类药物和抗血小板药物后掀起第3次预防性药物浪潮。
中医中药治疗
  冠心病、心绞痛类似于中医的胸痹。丹参保健茶具有活血化瘀作用,因而它适用于心脉瘀阻、胸阳闭塞的胸 痹。现代临床研究认为:丹参保健茶是一种新型有效的防治冠心病、心绞痛、高血脂症的理想保健饮品。
  中医中药治疗根据祖国医学辨证论治采用治标和治本两法
  中医认为:冠心病心绞痛属中医“胸痹”和“心痛”范畴,临床上近年来多见于中老年人,病在心,与脾和肝肾三脏有关。中医认为“人年四十,阴气自半”,肾气已虚,鼓动血脉运行之力不足,机体内已有血行迟缓,聚湿生痰,瘀而不通之势,这是本病发生的前提和基础。在临床中心绞痛发作期的治疗应从健脾化痰,活血化瘀,舒肝理气入手。特别是今年来运用活血化瘀圣药“三七”治疗心绞痛取得可以成果,经临床试验,对心绞痛、冠心病等症有效率达92%。
三七主治:
  心绞痛、冠心病、冠心病合并高血压、心律不齐、高血脂、高胆固醇血症、高甘油三指症、头痛、眩晕、肺结核咯血、胃溃疡吐血、妇女子宫出血、子宫肌瘤、子宫脱垂、妇女输卵管阻塞。
  三七粉治疗心绞痛用法:
  将三七磨成粉(无磨粉机器可在购买处磨粉或直接购买三七粉),生粉服用,早晚各服一次,每次2—4克,温开水送服。 [NextPage]

中药治疗心绞痛验方:
  [成份]北山楂野丹参金英子肉制何首乌
  [方解药理]山楂能治高血脂高血压冠心病并抗癌抗衰老。金樱子有造血活血软化动脉血管的作用;丹参有扩张血管与增进冠状动脉流量的作用,可治冠心病心绞痛心肌梗塞心动过速等。何首乌能治头晕胆固醇过高等症。
  [用法用量]每次10克日服1-2次每包服用10天一月3包用蜂蜜或温开水送下。1-2个月见效。
  治标,主要在疼痛期应用,以“通”为主,有活血、化瘀、理气、通阳、化痰等法;治本,一般在缓解期应用,以调整阴阳、脏腑、气血为主、有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法。其中以“活血化瘀”法(常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等)和“芳香温通”法(常用苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等)最为常用。此外,针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。
其他治疗
  低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液,250~500ml/d,静脉滴注14~30天为一疗程,作用为改善微循环的灌流,可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应,可使顽固的心绞痛得到改善,但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供,也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者,治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。
外科手术治疗
  主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术,取患者自身的大隐静脉作为旁路移植的材料,一端吻合在主动脉,另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端;或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合,引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。[NextPage]

本手术主要适应于:①左冠状动脉主干病变狭窄>50%;②左前降支和回旋支近端狭窄≥70%;③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数<50%;④稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳,影响工作和生活;⑤不稳定型心绞痛或非Q波性心肌梗死内科治疗效果不佳;⑥有严重室性心律失常伴左主干或3支病变;⑦介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。
  在治疗的过程中,还必须注意以下几点:
  1.戒烟。据医学调查表明,吸烟者心肌梗死和猝死的危险比不吸烟者高2倍。可见,吸烟对于患有心脏病的病人来说,其危害无疑是大的,因此,烟当戒除是勿容置疑的。
  2.注意饮食不要天天都吃肉,应少吃富含脂肪、胆固醇的食物,尽量控制糖的摄入,多食水果蔬菜。
  3.坚持适当的体育锻炼锻炼对心脏疾病的益处远远大于害处。但必须指出,要根据自身的具体病情,进行力所能及的、适量的运动。
  4、心胸开阔凡事泰然处之。切不要为一点小事,而大动肝火,要保持良好的心情和心态。
  5.注意休息平时注意劳逸结合,保证充足的睡眠。
  6.节制房事尤其在发作期间更当注意,以免因过度兴奋引起不测,甚至危及生命。

 

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