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胆管癌
来源:恒泰力源信息中心
 

胆管癌是指源于肝外胆管,包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。近十年来胆管癌发病率逐年升高,在个别高发地区十年来胆管癌发病率甚至已经翻番。胆管癌恶性程度高,根治性手术切除是目前治疗胆管癌最重要的方法。
 近年来把肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)也归入胆管癌的范畴,肝内胆管癌是位于二级胆管以上的肝内小胆管癌,在现有教科书仍将ICC放在原发性肝癌中阐述,事实上ICC无论在病因、发病机制、病理学和生物学行为、临床表现和治疗上均与原发性肝细胞肝癌不同,而与肝外胆管癌相近。因此根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌,位于一级胆管至胆囊管开口处;中段胆管癌,位于胆囊管开口以下至胰腺上缘处;下段胆管癌,位于胰腺上缘至进入十二指肠壁处。
发病原因
胆管癌的病因目前尚不清楚,下列因素可能在胆管癌的发病中起一定的作用。
  1.胆管结石和胆道感染 约1/3的胆管癌患者合并胆管结石,而胆管结石患者的5%~10%将会发生胆管癌,一般认为是肝胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性胆道感染和胆汁淤积等因素导致胆管壁的慢性增生性炎症,继而引起胆管黏膜上皮的不典型增生。病理学观察发现,胆管黏膜上皮的不典型增生可逐渐移行成腺癌。
  2.华支睾吸虫 在东南亚,由于吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生,是导致胆管癌发生的因素之一。如果有吃富有亚硝酸食物习惯的地区,更增加诱癌的可能。
  3.胆管囊性扩张症 已有报道2.8%~28%的患者癌变,囊肿内结石形成、细菌感染,特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流,是导致癌变发生的主要原因。
  4.原发性硬化性胆管炎 一种自体免疫性疾病。与炎症性肠病密切相关的慢性胆汁淤积性肝病。特点为肝内外胆管弥漫性炎症、狭窄和纤维化,胆管进行性破坏,最终导致肝硬化、门静脉高压症和肝功能衰竭。[NextPage]

原发性硬化性胆管炎一般认为是胆管癌的癌前病变,大多数病人在诊断为后的2年半内发现患有胆管癌。
  5.致癌剂 放射性核素如钍,化学物品如石棉、亚硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等,药物如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等等,都有可能是胆管癌的癌源。
6.其他 已有报道结、直肠切除术后,结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。另外肝内胆管癌还可能与病毒性肝炎有关。
临床表现
 根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌,胆管癌发生的部位不同,临床表现也不尽相同。
  肝内胆管癌同原发性肝细胞肝癌一样,早期无明显临床症状。一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸,其他如发热等。就诊时多为晚期,可出现腹痛、体重下降、腹部包块,黄疸较少见。
肝外胆管癌90%~98%的患者可出现黄疸,大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸,大便灰白,尿色深黄。胆总管结石常伴有胆管炎的特有三联症(黄疸、腹痛、高热),而肝外胆管癌黄疸往往不伴腹痛,故称之为无痛性黄疸;伴瘙痒和体重减轻(51%)。有时伴发热(20%)、腹部包块(10%)。其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻;中段、下段胆管癌患者表现为胆囊肿大,临床上可触及肿大的胆囊,但Murphy's征可能阴性,而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染,但胆囊不可触及;肝大 肋缘下可触及肝脏,黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功能失代偿可出现腹水,甚或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉,可造成门静脉高压致消化道出血;晚期患者可能并发肝肾综合征,出现尿少、无尿。;胆道感染 36%的患者可合并胆道感染,感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。有典型的胆管炎表现,如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸,甚至出现胆道休克;胆道出血 如癌肿破溃而导致上消化道出血,表现为黑便,大便潜血(+)和贫血。[NextPage]

手术治疗
  手术根治性切除是胆管癌获得长期生存的唯一机会,胆管癌的治疗原则是可切除病例以手术切除为主,术后配合放疗及化疗,以巩固和提高手术治疗效果,对于不能切除的晚期病例,应施行胆道引流手术,以解除胆道梗阻,控制胆道感染,改善肝脏功能,减少合并症,延长生命,改善生活质量。胆管癌手术复杂多样,难度高,是腹部外科最具有挑战性的手术,手术方式主要取决于胆管癌发生的部位。
  (一)肝内胆管癌
  肝内胆管癌手术方式与原发性肝细胞癌类似,肝内胆管癌往往不伴肝硬化,肝脏储备功能良好,故积极手术尤为重要,应争取无瘤边缘,是获得长期生存的最重要凶素。根治性手术方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三叶切除、右三叶切除、尾状叶切除、肝叶楔形切除、肝段切除。因肝内胆管癌淋巴转移现象常见,而淋巴转移与手术效果及患者预后密切相关,故在淋巴清扫方面肝内胆管癌与原发性肝细胞癌又有明显的区别,肝内胆管癌强调淋巴清扫,以提高手术治疗的效果。
  (二)肝门部胆管癌的手术切除
  由于肝门局部解剖复杂,肿瘤发现时多已侵犯肝门部重要结构,故手术切除率低,而能获得根治性手术切除者更少。但无论如何,即使是姑息性切除其改善患者生活质量的作用亦远优于经皮穿刺置管引流或内支撑架术。因此,对肝门部胆管癌应采取积极的手术态度。特别是近年来影像学和手术技术的进步,人们已经采取更积极的态度来治疗肝门部胆管癌,手术范围有扩大的趋势。手术切除方法的选择肝门部胆管癌手术切除要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定。对临床较有指导意义的是改良Bismuth-Corlette临床分型,对Ⅰ型肿瘤可采取局部切除,Ⅱ型行局部切除加尾叶切除,Ⅲ型行局部切除附加尾叶和右半肝(Ⅲa)或左半肝(Ⅲb)切除,Ⅳ型行全肝切除及肝移植术。由于尾叶胆管开口于左右肝管汇合部且肝门部胆管肿瘤贴近尾叶,易受直接蔓延, [NextPage]

故推荐肝门部胆管癌切除应常规切除尾叶以达到根治的目的。如果Ⅲa或Ⅲb需做右或左半肝切除时,切除尾叶相对较容易;但如果只做肝门部胆管肿瘤局部切除,要同时切除尾叶是较困难的,这种情况与单独肝尾状叶切除类似。另外,肝门部胆管癌一旦侵犯周围组织,淋巴结转移发生率可达48%,主要是肝十二指肠韧带内沿肝动脉至胰上缘的淋巴结。因此,为了达到根治性切除的目的,胆管癌切除时应该行肝十二指肠韧带内淋巴结清扫、管道“脉络化”。肝门部胆管癌常出现门静脉等重要血管的侵犯,选择合适的病例联合门静脉或肝动脉血管切除重建是提高肝门部胆管癌手术切除率改善患者预后的重要方法之一。
  (三)中段胆管癌
  中段胆管癌可采取肿瘤局部切除,肝十二指肠韧带淋巴结清扫,肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。手术的关键是要将肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉“脉络化”,彻底清除该部位的淋巴结。部分胆管癌易于沿胆管侵犯,在术中行快速冰冻病理学检查显得尤为重要,以保证胆管切缘阴性,提高手术治疗效果。
  (四)远端胆管癌的切除远端胆管癌一般需行胰十二指肠切除术(Whipple's手术),手术死亡率一般低于10%,5年生存率可达15%~20%。Whipple's手术是治疗远端胆管癌、壶腹部癌和胰头癌的经典手术。Whipple's手术是非常复杂的手术,切除的范围包括胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段加行区域淋巴清扫,同时对胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合重建消化道。近年,对传统的胰十二指肠切除术有了不少的改变,尤其是保留幽门的手术,容易维持病人的营养,有较大的应用价值。由于胆管癌下段癌相对恶性程度较低,对下段胆管癌行保留幽门的胰十二指肠切除,获得满意的疗效。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高,幽门上下组淋巴结无转移。此术式由于保留了胃贮存和消化功能,促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养。[NextPage]


  对不能切除的胆道恶性梗阻疾病的患者行胆道引流术是缓解症状、提高生活质量、延长病人生命的重要手段。胆道引流术包括胆汁的内引流和外引流两种方法。内引流由于胆汁进入消化道,对防止水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调、帮助消化、消除或缓解黄疸、提高患者生活质量均有好处。ERCP相对于手术内引流具有创伤小,恢复快,患者容易接受等优势,因此ERCP在不能行手术根治的胆管癌需要减黄者具有重要价值。对部分因胆道梗阻段较长等原因所致的ERCP失败者,行PTCD外引流同样具有改善患者预后的重要意义。
其他治疗
外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治疗,胆管癌对辅助性放射治疗及化学治疗不敏感,只能改善患者的生存率,对于不可切除和局部转移的胆管癌经有效的胆道引流后,放疗和化疗可以改善患者的症状与延长寿命。但是,目前少有对这些辅助治疗明显疗效的研究报告。
疾病预防
 胆管癌的发病率在逐年上升,要真正胆管癌的一级预防很难;对于胆道系统慢性结石、胆道慢性感染、胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等疾病与胆管癌关系密切,强烈建议患者进行定期随访,到达肿瘤早发现、早治疗,以达到改善疾病预后的目的。

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