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直肠癌
来源:恒泰力源信息中心
 

直肠癌(rectal cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分(占65%左右)绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3:1,直肠癌是一种生活方式病。目前,它已在癌症排行榜中跃居第二位了,所以饮食和生活方式,是癌症的祸根。由于成因和症状的相似,直肠癌通常和结肠癌被一同提及。
引直肠癌病因
到当前为止仍然不十分明了,不过多数认为与食物或遗传有关。最近十多年来,从各方面的研究,证明酸性食品的摄入是癌症的元凶,癌症是酸性体质之一的代表。在食物方面,肉类、蛋白质、脂肪的摄取量提高很多,大肠直肠有明显增加的趋势,三十几岁就患直肠癌的病人也不少。
直肠慢性炎症
  直肠慢性炎症是直肠癌的一大病因,如慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病形成的肉芽肿等与结直肠癌的发生有直接的关系。其病程愈长,发生结直肠癌的可能性愈高,患病20年以上的溃疡性结肠炎患者结直肠癌的发生率约为20-40%。
直肠腺瘤癌变
  直肠腺瘤癌变是引发直肠癌的直接原因。
饮食与致癌物质
  饮食与致癌物质在直肠癌变中也占有一定比重,流行病学研究显示结直肠癌的发生与经济状况、饮食结构有明显的联系。经济发达地区、饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低的地域和群体发病率明显高。饮食结构与结直肠癌发生之间的关系确切机理尚不完全清楚,一般认为可能与动物脂肪的代谢产物、细菌分解产物以及由于低纤维素饮食状态下,肠蠕动减慢,肠道的毒素吸收增加等因素有关。  [NextPage]

直肠癌病理
  ①早期直肠癌:早期直肠癌系指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变,一般无淋巴结转移,但癌肿侵至黏膜下层者,约有5%~10%可发生局部淋巴结转移。大体所见可分为3型:A.息肉隆起型:外观为局部隆起的黏膜,可有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况,此型多为黏膜内癌;B.扁平隆起型:黏膜略厚,表面不突起或轻微隆起,呈硬币状;C.扁平隆起伴溃疡:如小盘状,表面隆起而中心凹陷,见于黏膜下层癌(图1)。
  ②中晚期直肠癌:中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层,达肌层及浆膜者,常伴有局部淋巴结转移。可分为3型:A.隆起型:特点为肿瘤向肠腔内生长,状似菜花或息肉样,边界清楚,有带蒂和广基2种;B.溃疡型:又称局限溃疡型,状如火山口,形状不规则,边缘隆起,此型肿瘤组织向肠壁深部生长,易侵犯邻近器官与脏器或发生穿孔;③浸润型:浸润生长为本型的特点,临床上可分成2种亚型,即浸润溃疡型和弥漫浸润型。前者肿瘤向肠壁深层浸润,与周围分界不清;后者主要在肠壁内浸润生长,有明显的纤维组织反应,易引起肠管环状狭窄。本型恶性程度较高,较早出现淋巴结转移,预后较差。
直肠癌有哪些症状表现
  直肠癌是常见的恶性肿瘤,在胃肠道恶性肿瘤中仅次于胃癌,多数认为直肠癌的发生与食物或遗传有关。
  直肠癌发病年龄多在30~60岁之间,男多于女,如能早期发现及时治疗,预后较佳。目前病因不明确,与直肠息肉、慢性炎症及遗传因素有关。根据病理改变可分为浸润型、溃疡型和菜花型。其转移途径为直接蔓延、淋巴转移、血行转移及腹腔种植。目前,它已在癌症排行榜中跃居第二位了,所以饮食和生活方式,是癌症的祸根。由于成因和症状的相似,直肠癌通常和结肠癌被一同提及。
  1.便血 为直肠癌常见的症状之一。发病初期50%的病例有便血,开始出血量少,见于粪便表面,合并感染后为浓血便。 [NextPage]

2.慢性肠梗阻时,腹部膨胀,肠鸣音亢进和阵发性绞痛。
  3.全身恶病质 癌肿晚期,病人出现食欲减退、消瘦、乏力、贫血、黄疸、腹水等。
排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等
  大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质
  直肠指检:是硕导诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血
  直肠镜检:可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检
  梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻,有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。
  直肠癌是大肠癌的一个分类,现在直肠癌的发病率在不断的上升。所以现在很多人都比较重视直肠癌的晚期症状,因为很多当发现的时候都是到了直肠癌的中晚期。但是即使这样很多人还是对直肠癌的晚期症状很模糊经常进行咨询,直肠癌主要的发病年龄在于40以上的中年男士,在早期的时候经常会出现大便次数增多,大便有粘液和脓血便但是这些情况往往被误诊为痢疾,肠炎等,出现误诊、漏诊,导致病情进一步的发展,使便血的症状不断的加重,等到了诊断出是直肠癌晚期症状时,已经错过了治疗的最佳时间
直肠癌的早期症状
  1、正常排便习惯改变、便秘、腹泻;
2.便中带血或粘液;
  3.近期腹部持续胀气或隐痛;
  4.原因不明的进行性贫血、消瘦、乏力;
5.腹部可触及肿块等。[NextPage]

直肠癌的治疗
(一)手术治疗
  分根治性和姑息性手术
  1.根治性手术 手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统,癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁,就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结,然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群,终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段,癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结,或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌,沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结,由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上,手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织,即可达到根治目的,手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌。
  (1)经腹会阴联合切除(miles手术):原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌,切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术,但疗效尚待定。肛管癌多为鳞癌,是Miles手术的绝对适应证。 
  (2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术,也称直肠癌前侧切除术(dixon手术),适用距齿状线5cm以上的直肠癌,原则上是以根治性切除为前提,要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近,在术后的一段时期内病人出现便次增多,排便控制功能较差。 [NextPage]

近年来有人采用J形结肠袋于直肠下段或肛门吻合,近期内可以改善控便功能,减少排便次数。是否制备J形结肠储袋,主要是根据残留的直肠长度;残留的直肠长度少于3cm,J形储袋与直肠吻合在术后一年内的控便能力较直肠吻合好。此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用。
(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术:适用于距肛缘7~11cm的早期直肠癌。如癌肿较大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,可根据具体情况选用。
  (4)Hartmann手术:经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭。适用于因全身一般情况很差,不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。
  2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口。如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者。
  直肠癌的术前、术后护理
  1、术前护理
  (1)心理护理:需作永久性人工肛门时,会给病人带来生活上不便和精神上的负担,应关心病人,讲明手术的必要性,使其能以最佳心理状态接受手术治疗。
(2)加强营养,纠正贫血,增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食,以增加对手术的耐受力。 [NextPage]

(3)充分的肠道准备,以增加手术的成功率与安全性。
  (4)术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌,预防术后感染。
  (5)术前3日给流质,术前1日禁食,以减少粪便和容易清洗肠道。
  (6)术前1日根据病情行全肠道灌洗,同时应观察灌洗效果。
  2、术后护理
  (1)观察病人的生命体征及病情变化,观察伤口渗血情况。
  (2)术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。
  (3)保持引流通畅,并遵医嘱定时冲洗引流管。
  (4)长期置尿管者,应每日清洗尿道口,预防尿路感染。
  (5)保持造瘘口周围皮肤清洁干燥,可涂用氧化锌软膏或紫草油。
  (6)采用中药调理
(二)化学治疗
  直肠癌约半数患者在术后出现转移和复发,除部分早期患者外,晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。化疗会抑制骨髓造血系统,主要是白细胞和血小板的下降,这样才可以弥补化疗的不足,降低化疗对造血系统的伤害
(三)放射治疗
  放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视,有与手术、中药相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。
  1.手术、中药与放疗相结合的综合治疗
  ①术前放疗可控制原发病灶,控制淋巴结转移,提高切除率和减少局部复发,适用于Ⅲ期(dukes c级)直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射,放射剂量可达40~45gy(4000~4500rad),放疗后3周手术[NextPage] 

②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移,癌肿已明显浸润至肠壁外,盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1~2月待会阴伤口已痊愈后开始,采用盆腔前、后二野照射,有时也加用会阴野照射,放射剂量可达45~50gy(4500~5000rad)。
  直肠癌术前放疗的优点
①杀灭亚临床病灶,减少手术中肿瘤种植机会; ②小肠活动好,受照射容积小,急性和晚期毒性反应较轻,病人容易接受全量放疗;
  ③手术前肿瘤区血供较丰富,细胞氧和较好,增加肿瘤放射敏感性;
  ④照射后肿瘤体积缩小,使原先不能切除的局部晚期病灶可行根治性切除,且增加了低位直肠癌的保肛机会。手术前放疗的主要缺点是有可能对较早期(半衰期,N0)或有转移的患者施以过度治疗。
(四)中药治疗
大量临床实践证明,对中晚期病人进行大剂量放、化疗,或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危,加速了患者死亡。临床常常可以见到,患者死因不是因为癌症本身造成,而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死;肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡;胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐,患者更加衰竭而死亡;白血球下降,患者感染而死亡等。中医中药治癌可减轻病人的症状和痛苦,提高生存质量,延长生命,降低癌症的死亡率。
(五)免疫治疗
  免疫治疗直肠癌,是一种全新的治疗方法,能够避免其他治疗方法造成的“不彻底、副作用大”等弊端,可以有效杀死肿瘤细胞,延长患者生存时间。[NextPage]

免疫治疗是通过生物技术在高标准的实验室内培养出可杀伤肿瘤的自体免疫细胞,回输体内,直接杀伤癌细胞的治疗方法。临床上常常在直肠癌术后或放化疗后联合免疫治疗,可以精确杀死手术后残余癌细胞,提升手术和放化疗治疗效果,提高患者机体免疫能力,更好的防转移,防复发。
(六)靶向治疗
  所谓靶向治疗,是在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子,也可以是一个基因片段),来设计相应的治疗药物,药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞,所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。
  西方国家直肠癌发病率非常高,所以靶向治疗的发展也非常快,可以说每年都有新的靶向药物上市,给医生和病人提供了非常好的靶向药物和治疗选择。
(七)直肠保肛手术治疗
治疗直肠癌采用直肠癌保肛手术,能够保护患者的肛门括约肌,避免了患者在手术后终身携带粪兜的痛苦,直肠癌保肛手术是一种经腹、肛门根治性切除直肠癌,行套入式结肠直肠粘膜吻合保肛术式,直肠癌保肛手术既保证癌切除的彻底性,又保留了肛门正常排便功能,同时又可避免了在腹部做人工肛门带粪兜之痛苦,能显著提高了病人术后的生活质量,使直肠癌手术治疗从单一以“挽救生命”的目标,变为“保证生活质量”的双重希望。

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